Traitement médicamenteux de la dysfonction érectile

Selon les concepts modernes, le concept de «dysfonction érectile» (DE) implique l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour les rapports sexuels (NIH Consensus Statement of Impotence, 1993). La DE peut être classée selon l’étiologie et la gravité. Par étiologie, on distingue les formes organiques et psychogènes. À son tour, le DE organique est divisé en vasculaire, neurogène, anatomique et endocrinien. La forme psychogène peut être généralisée et dépendante de la situation (Lizza et Rosen, 1999).

I. Forme généralisée

A. Alibidémie généralisée 1. Absence primaire de désir sexuel 2. Diminution du désir sexuel associée au vieillissement

B. L’oppression permanente de la libido 1. La promiscuité

II. Forme situationnelle

A. Associé à un partenaire 1. Absence de désir sexuel dans certaines situations 2. Absence de désir sexuel en raison de la préférence sexuelle du partenaire 3. Suppression sévère de la libido, causée par la peur d’un conflit avec un partenaire ou la menace de changer le mode de vie sexuelle habituel

B. Associé directement aux rapports sexuels 1. Associé à d’autres dysfonctionnements sexuels (par exemple, éjaculation accélérée) 2. Négativisme situationnel stressant (par exemple, syndrome d’attente d’échec)

C. Associé à une détresse psychologique (monoïdisme dépressif) 1. Associé à une humeur dépressive (par exemple, avec une dépression) ou un stress sévère (par exemple, la mort d’un partenaire).

En plus des formes organiques et psychogènes isolées, la DE d’origine mixte est fréquente. De plus, la dysfonction érectile peut survenir à la suite de la prise de certains médicaments (par exemple, des bêtabloquants, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des diurétiques, etc.) (Meinhardt et al., 1997). Selon la gravité de la dysfonction érectile, on distingue la dysfonction érectile légère, modérée, modérée et sévère.

Dans la Massachusetts Male Aging Study (Feldman et al., 1994), l’incidence de la dysfonction érectile chez les hommes âgés de 40 à 70 ans était de 52 %. Dans une autre étude américaine (National Health and Social Life Survey ; Laumann et al., 1999), la DE a été observée chez 31 % des hommes âgés de 18 à 60 ans. Dans une étude allemande (Cologne Male Survey, Braun et al., 2000), l’incidence de la dysfonction érectile a augmenté de 10 % chez les hommes âgés de 40 à 49 ans, de 16 % à l’âge de 50 à 59 ans, de 34 % au âge de 60-69. ans et plus de 50% – à l’âge de 70 à 80 ans. En général, l’incidence de la DE était de 19,2 % (âge de 30 à 80 ans). Des résultats similaires ont été obtenus dans des études menées en Angleterre et en France (Spector et Boyle, 1986, Giuliano et al., 1996). Selon Aytac et al. (BJU, Int 1999 ; 84 : 450–456), le nombre de patients atteints de DE passera de 152 millions en 1995 à 322 millions en 2025 (dont plus de 11,9 millions en Europe, en Amérique du Nord – plus de 9,1 millions, en Afrique – plus de 19,3 millions, en Asie – plus de 113 millions).

Dans le passé, on pensait que la DE était principalement due à des facteurs psychogènes, mais aujourd’hui, on sait qu’elle est plus susceptible de se développer en raison de causes organiques, au moins chez les hommes de plus de 50 ans (Kaiser, 1999).

Dans la littérature, il existe des rapports sur le fait que le traitement de la DE dans le cadre de la maladie sous-jacente augmente les résultats de son traitement. Par exemple, Hultling C. (2000) a montré que le traitement de la DE améliore considérablement la qualité de vie des patients souffrant de lésions de la moelle épinière. Althof E. et al., 2000, ont rapporté que le traitement de la dysfonction érectile améliore l’évolution de la maladie, accompagnée de phénomènes tels que des sentiments d’effondrement, de dépression, d’insécurité, des sentiments de désespoir et d’anxiété. Laumann E.O. et al. (1999) ont constaté que la DE, tout en réduisant la qualité de vie, augmente plus de 4 fois l’insatisfaction physique des patients et plus de 2 fois l’insatisfaction émotionnelle.

En outre, il convient de noter que la dysfonction érectile peut être non seulement une cause, mais aussi un symptôme d’autres maladies graves, par exemple le diabète, la maladie coronarienne et la dépression (Goldstein I. et al., 1998), qui en soi réduisent l’efficacité du traitement de la DE (Duttagupta S. et al., 2001). Une étude récente de Montorsi et al. (2002) ont montré que sur 90 patients atteints de DE et suivis pendant 4 ans, 36 (40 %) ont développé une maladie coronarienne, et 36 des 49 patients (73 %) souffrant de douleur coronarienne aiguë ou d’infarctus du myocarde avaient une DE avant une crise cardiaque. ( Montorsi et al., 2002). Roumeguere T. et al. ont rapporté la présence de 13 % de leurs patients atteints de DE, d’angine de poitrine, 20 % de diabète, 26 % d’hypertension et 77 % de patients atteints de troubles dyslipidémiques (Roumeguere T. et al., 2001).

Lorsqu’on étudie un certain nombre de travaux, il convient de noter que certains chercheurs recommandent d’examiner les patients atteints de DE afin d’exclure les maladies des organes du système cardiovasculaire, tandis que d’autres experts estiment que les patients qui ne souffrent pas de DE, mais présentent des facteurs de risque de le développement de maladies cardiovasculaires, par exemple, l’hypertension artérielle et l’hyperlipidémie, et les fumeurs doivent être avertis de la nécessité de contrôler ces facteurs afin de prévenir le développement de la dysfonction érectile.

Les principaux facteurs affectant la survenue d’une érection :

• Changements hémodynamiques
• Détente des muscles lisses
• Action régulatrice des neurotransmetteurs

Les stimuli érotiques créent des processus pro-érectiles dans les noyaux gris centraux du cortex cérébral. L’excitation formée dans le système nerveux central est réalisée en raison des mécanismes périphériques de l’érection. Le principal est la relaxation des éléments musculaires lisses des corps caverneux et des artères caverneuses. La clé de l’émergence de ce dernier est la concentration de calcium sarcoplasmique libre. Les médiateurs de l’érection agissent par sa diminution, et leurs antagonistes, au contraire, provoquent une augmentation de celle-ci. Le principal médiateur pro-érectile est l’oxyde nitrique (NO), dont l’effet est médié par le système guanylate cyclase-cGMP. Le peptide intestinal vasoactif et la prostaglandine E1 exercent des effets supplémentaires via le système adénylate cyclase. Parmi leurs antagonistes il faut citer l’endothéline, la vasopressine, la calcitonine et le neuropeptide Y. Les phosphodiestérases, enzymes qui détruisent les mononucléotides cycliques (cGMP et cAMP), participent également au développement de la détumescence. La phosphodiestérase-5 est de la plus haute importance dans les structures musculaires lisses du pénis. Les mécanismes de régulation de la sensibilité au calcium, ainsi que le fonctionnement des contacts intercellulaires spéciaux – les nexus, sont intéressants. Les changements de phase dans l’activité du système de régulation et les fluctuations correspondantes du tonus des muscles lisses assurent un déroulement cohérent de l’érection.

L’apparition de l’érection est le résultat de l’interaction de mécanismes neurogènes, neurochimiques et endocrinologiques (Sachs, 2000). Le tonus des muscles lisses des corps caverneux et des vaisseaux sanguins est sous le contrôle de mécanismes biochimiques complexes qui sont régulés par les systèmes nerveux périphérique et central. Ce contrôle est assuré par des connexions neuroanatomiques qui font partie de l’innervation du bas appareil urinaire (Moreland et al., 2001).

Chez les hommes en bonne santé, la stimulation sexuelle déclenche la libération d’un neurotransmetteur d’oxyde nitrique (NO) à partir de neurones non adrénergiques non cholinergiques qui innervent le corps caverneux du pénis. Le NO provoque l’activation intracellulaire de la guanylate cyclase, qui catalyse la conversion du 5-GTP en 3,5-cGMP. Ce dernier médie la transmission du signal intracellulaire, qui, en raison de l’activation de mécanismes protéiques, entraîne une diminution de la concentration de calcium intracellulaire et un relâchement des muscles lisses du pénis, une vasodilatation et le développement d’une érection (Moreland et al., 2001) .

Les principaux facteurs de risque pour le développement de la DE :

1. Âge
2. Diabète
3. Maladies cardiovasculaires (y compris hypertension artérielle)
4. Effets secondaires des médicaments
5. Les maladies de la prostate
6. Lésion de la moelle épinière
7. Dépression
8. Boire de l’alcool et fumer

Dans la plupart des cas, la dysfonction érectile est due à plusieurs raisons. Recherche Johannes C.B. et al. (J. Urol. 163.460) a montré qu’à l’âge de 40-49 ans, une dysfonction érectile était détectée chez 12,4% des patients ; à l’âge de 50-59 ans – chez 29,8% et à 60-69 ans – déjà chez 46,6% des patients. Ainsi, de 40 à 70 ans, le risque de développer une DE augmente de près de 4 fois.

Les plus importants sont les facteurs de risque cardiovasculaire. Selon une étude d’auteurs allemands (Braun et al., 2000), 20 % des patients aux urgences souffrent de diabète sucré, 30 % souffrent d’hypertension artérielle, 30 % fument et 38 % consomment régulièrement de l’alcool. Des données similaires ont été obtenues par Pritzker (1999). Dans les études menées par cet auteur, 20 % des patients atteints de DE avaient un diabète sucré non diagnostiqué, 48 % une hypertension artérielle et 70 % une hypercholestérolémie. Roumeugère et al. (2001) ont diagnostiqué un diabète sucré chez 20 % des patients atteints de DE, une hypertension artérielle chez 26 % et une hyperlipidémie chez 76 %.

Le diagnostic de DE comprend :

A. Établir la présence d’une DE : 1. Clarification de l’histoire de la maladie (y compris les questionnaires IIEF et QoL) 2. Examen et palpation des organes génitaux externes 3. Rigiscan-test 4. Rigidométrie

C. Recherche de la cause de la DE : 5. Échographie Doppler couleur 6. Examen du statut hormonal 7. Examen psychologique 8. Examens de laboratoire 9. Examen neurophysiologique 10. Cavernosographie 11. Échographie du pénis 12. Électromyographie des muscles du plancher pelvien

Étant donné que de nombreux patients, ainsi que les médecins, sont convaincus que la dysfonction érectile n’est pas une maladie, mais un processus naturel qui accompagne le vieillissement du corps masculin, et aussi en raison de la délicatesse particulière du problème, seules quelques personnes qui souffrent de cette maladie recourir à un traitement. Sand M. et al. (ISSIR, 2002) ont constaté que 21% des patients souffrant de dysfonction érectile prenaient des médicaments, tandis que dans le groupe de patients diabétiques, ce chiffre était de 74%, avec une maladie coronarienne – 54% et avec une dépression – 37%.

Lors de la prescription d’un traitement pour la DE, le patient doit participer activement au choix du type de traitement. Parallèlement, outre les critères traditionnels d’efficacité et de sécurité, la décision du patient est influencée par des motifs culturels, religieux, sociaux et économiques, ainsi que par les facteurs suivants :

• facilité de thérapie;
• caractère invasif ;
• la possibilité d’annuler la thérapie ;
• le coût de la cure ;
• le mécanisme d’action du médicament (périphérique ou central).

Tout médecin vise à guérir une maladie. Par conséquent, chez les patients atteints de DE, l’étiologie doit être établie en premier et, si possible, éliminée, plutôt qu’un seul traitement symptomatique doit être effectué (Wespes et al., 2002). Cependant, il a été démontré que l’exposition à des facteurs de risque organiques à elle seule n’améliore pas significativement la fonction érectile (Montorsi et al., 2002).

Les traitements symptomatiques de la dysfonction érectile comprennent les médicaments oraux, les appareils à vide et/ou la psychothérapie (Montorsi et al., 2002). Si aucune de ces méthodes ne réussit, des agents vasoactifs administrés de diverses manières peuvent être utilisés (Montorsi et al., 2002) :

• oralement ;
• bukalno;
• transdermique ;
• intra-urétrale ;
• intracaverneuse ;
• par voie sous-cutanée ;
• par voie transrectale.

Les plus courantes sont l’administration orale et intracaverneuse.

Médicaments intracaverneux et leur effet :

1. Papavérine (inhibition non spécifique des antagonistes PDE5-Ca) ;
2. Prostaglandine (activation de l’adénylate cyclase, inhibition de la libération de noradrénaline) ;
3. Phentolamine – utilisé en association avec d’autres médicaments (blocage non spécifique des récepteurs a);
4. Phénoxybenzamine (liaison des récepteurs a1 + a2) ;
5. VIP (polypeptide intestinal vasoactif) – activation de l’adénylate cyclase, etc.

Cependant, la plupart des patients ressentent une gêne et une douleur importantes lors des injections. Ainsi, 74 % des patients choisissent les médicaments oraux comme médicaments de première intention.

Les médicaments de différents groupes utilisés pour la dysfonction érectile comprennent les bloqueurs adrénergiques (yohimbine, phentolamine), les antagonistes des récepteurs de la dopamine (apomorphine), les bloqueurs de la capture de la sérotonine (trazodone), les antipsychotiques (thioridazine), les androgènes (testostérone, andriol), les adaptogènes) (pantokrinokrine), les vasoactifs périphériques médicaments (nitromaz), donneurs de NO (L-arginine), phytopréparations, etc. (EB Mazo et al., 2001). En général, l’efficacité des médicaments des différents groupes ne dépasse pas 30% et dépasse légèrement le placebo (I. Iribarren et al., 1999).

Les médicaments oraux peuvent avoir des effets centraux et périphériques. Les médicaments à action centrale comprennent l’apomorphine, un agoniste des récepteurs dopaminergiques, la testostérone et le bloqueur sélectif des récepteurs a2-adrénergiques, la yohimbine. Ce dernier est un agoniste des récepteurs adrénergiques centraux et un bloqueur des récepteurs a2-adrénergiques périphériques (Hatzichristou, 2001). Dans les études contrôlées, il ne différait pas significativement du placebo en termes d’efficacité. Les effets secondaires possibles sont une augmentation de la pression artérielle (TA), de l’anxiété et une augmentation de la miction (S. Tam et al., 2001). À cet égard, les lignes directrices de l’American Urological Association pour le traitement de la dysfonction érectile organique indiquent que la yohimbine n’a pas une efficacité adéquate (Montague et al., 1996).

Le nom « apomorphine » vient de la drogue morphine (grec apo – « de »). Cependant, la molécule d’apomorphine est structurellement et, plus important encore, chimiquement différente de la molécule de médicament. Par conséquent, l’apomorphine n’est pas un opiacé et n’a aucun effet narcotique. L’effet de l’apomorphine, un agoniste de la dopamine, est dû à la stimulation des récepteurs dopaminergiques centraux (principalement D2 et, dans une moindre mesure, D1) dans les noyaux paraventriculaires de l’hypothalamus et du tronc cérébral, ce qui active les mécanismes érectiles (dont NO et l’ocytocine), conduisant par un effet vasodilatateur périphérique au développement de l’érection (Hatzichristou, 2001). Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo (Dula et al., 2001), le développement d’une érection suffisante pour les rapports sexuels a été noté chez 46,9% des patients atteints de DE qui ont reçu de l’apomorphine sublinguale (initialement, il a été observé chez 21,9% des patients ). Dans le groupe placebo, la fréquence des érections adéquates était de 32,3%. Son augmentation de 14,6% dans le groupe principal ne peut être considérée comme un résultat acceptable du traitement. Ceci est également soutenu par la faible part de l’apomorphine sur le marché des urgences, qui est inférieure à 5 % en Europe (IMS, avril 2002).

Les médicaments périphériques comprennent les prostaglandines E1, la phentolamine et les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

La phentolamine orale a été proposée comme agent thérapeutique pour améliorer la réponse érectile naturelle à la stimulation sexuelle chez les patients présentant une dysfonction érectile modérée. La phentolamine est un inhibiteur non sélectif des récepteurs a-adrénergiques postsynaptiques dans les structures musculaires lisses des corps caverneux. Les données d’une étude (Padma-Nathan et al., 2002) portant sur plus de 2000 patients atteints de dysfonction érectile ont montré que 51 % des patients prenant de la phentolamine à une dose de 40 mg et 38 % des patients prenant 80 mg par jour ont noté une amélioration significative. qualité d’érection. Ainsi, à la fin du traitement, 87 % de tous les patients ont noté une amélioration de la fonction érectile. Selon d’autres auteurs, la thérapie orale à la phentolamine était efficace dans 42 à 69 % des cas (A. Zorgniotti, 1994). Un fait intéressant est que la prise de mésylate de phentolamine pendant une longue période n’a pas d’effet significatif sur les autres composants du cycle copulatoire: libido, orgasme, éjaculation.

L’antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, la trazodone, améliore également la fonction érectile en raison de l’action bloquante directe a1-adrénergique; ce n’est pas un hasard si le priapisme a été décrit parmi les effets secondaires du médicament. R. Lance et al. (1995) ont rapporté une amélioration de l’érection chez 78 % des patients de moins de 60 ans, mais d’autres auteurs n’ont pas trouvé d’effet significatif de la trazodone sur la fonction érectile par rapport au placebo (R. Costabile et al., 1999 ; R. Lance et al., 1995).

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase sont des inhibiteurs sélectifs et compétitifs de la PDE5, une enzyme qui décompose la guanosine monophosphate cyclique (cGMP) dans divers tissus. Ce dernier est un médiateur secondaire du NO (Bolell et al., 1996). Le sildénafil generique, ainsi que le vardénafil et le tadalafil, sont des inhibiteurs compétitifs sélectifs de la PDE5. Les médicaments de ce groupe renforcent l’effet relaxant du NO sur les muscles lisses et ne sont actifs que lorsque la synthèse du cGMP est activée (due au NO) (Ballard et al., 1998, Jeremy et al., 1997). Avec la stimulation sexuelle, le NO est libéré dans les nerfs des corps caverneux, de l’endothélium vasculaire et des cellules musculaires lisses, ce qui entraîne une vasodilatation du pénis et des corps caverneux et le début de l’érection (Burnett, 1997). En empêchant la destruction du cGMP, les inhibiteurs de la PDE5 renforcent l’effet vasodilatateur du NO et restaurent l’érection chez les patients atteints de DE. Actuellement, 11 groupes d’isozymes PDE (PDE1-11) sont connus, qui, à leur tour, sont divisés en 21 sous-groupes et environ 53 variantes.

De nombreux médicaments naturels sont également utilisés pour traiter la dysfonction érectile. Intérêt pour les méthodes de la soi-disant. la médecine biologique est excellente partout dans le monde. Cela est dû au fait que ces médicaments ont beaucoup moins d’effets secondaires que les médicaments de chimiothérapie, ne provoquent pas de symptômes de dépendance et de sevrage. Beaucoup d’entre eux ne sont pas des médicaments, ce sont des compléments alimentaires. Parmi les médicaments enregistrés, le plus célèbre et le plus fréquemment utilisé dans le traitement de la DE est Tentex Forte, qui est produit à partir de plantes médicinales basées sur les recettes de la médecine ayurvédique traditionnelle indienne (Skt. Ayurveda – « la science de la longévité »). Parmi les principaux postulats philosophiques naturels de l’Ayurveda, on peut distinguer la doctrine des trois humeurs, constituants de base du corps – le vent (vayu), la bile (pitta) et le flegme (shleshman), correspondant aux grands principes macrocosmiques, la disharmonie entre laquelle est la principale cause de tous les troubles du corps et qui devrait être la thérapie est dirigée. On pense que déjà dans la seconde moitié du 1er millénaire avant JC. Dans la célèbre « université » de l’Inde du Nord à Taxila, un modèle de médecine en huit parties (ashtanga) a été formé, qui, avec la microchirurgie, la toxicologie et d’autres sections, était la stimulation de la puissance (vajikarana) (Bongard-Levin GM, 1993 ).

Les travaux de chercheurs étrangers ont prouvé que Tentex Forte augmente la libido et améliore la qualité des érections (Mardikar B.R., 1975). Ces effets sont dus aux plantes qui font partie du médicament, qui ont un effet stimulant prononcé. Le fabricant recommande de combiner la prise du médicament avec l’application de crème Himcolin pour potentialiser l’effet des deux médicaments.

En mars-mai 2003, une étude de l’efficacité clinique de la thérapie combinée avec les médicaments Tentex Forte et Khimkolin a été menée en Bulgarie chez 50 hommes âgés de 19 à 59 ans atteints de DE (Bostandjiev R., 2003). L’étude a inclus des patients avec une durée de DE d’au moins 3 mois, qui ont eu 50% ou plus de tentatives infructueuses de rapports sexuels sur quatre effectuées dans les 4 semaines. Le questionnaire IIEF a été utilisé pour évaluer l’efficacité du traitement. Les résultats de l’étude ont montré une amélioration statistiquement significative de diverses caractéristiques de la fonction érectile (la capacité à obtenir et à maintenir une érection, ainsi que sa qualité) après 2 semaines de traitement. La satisfaction du traitement après 4 semaines d’utilisation du médicament a été exprimée par 42 patients (84%).

La popularité de Tentex Forte et Himcolin auprès des médecins en France est également en croissance. La vaste base d’informations sur l’utilisation de ces préparations, accumulée par des collègues étrangers, est complétée par des publications dans des publications spécialisées nationales, qui reflètent l’expérience de leur utilisation en français.

Le grand nombre de médicaments utilisés dans le traitement de la dysfonction érectile indique qu’il n’y a pas de « gold standard » dans le traitement médical de cette maladie. Il est possible que les inhibiteurs de la PDE5 assument ce rôle en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments.